انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ............................ المقيم ............................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله بو ريه المحامى و الكائن ..............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / .................. ومهنته ............. المقيم ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / .......... م قام المعلن إليه الأول بـ ( تذكر وقائع وقائع الجنحة تفصيلاَ ) ونتيجة هذا التصرف تم تحرير المحضر رقم ............ لسنة ............ م قسم ............ و الذى تم حفظه أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية ...... إلخ
ولما كان فعل المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة إخفاء جثة القتيل أو دفنها قبل الكشف عليها المنصوص عليها في المادة 239 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية نتيجة هذا التزوير مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ....... جنيها ( ........ جنيها فقط لاغير ) على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
بنــاء عليـه
أنا المحضر سالف الذكر قد أتنقلت وأعلنت المعلن إليه بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة .......... الكائنة ..........وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم ..........الموافق ...../ ..... / ........... م لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها المادة 239 من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ...../ ....../ .......... م قام المعلن إليه أولاَ بأخفاء جثة القتيل المرحوم / ................... أو قام بدفنها وذلك قبل توقيع الكشف الطبى عليها .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها ( ......... جنيه فقط لا غير ) على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .