انه فى يوم ........ الموافق ...... / ..... / ............. م
بناء على طلب السيد/ ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
و محلة المختار مكتب الاستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى الكائن ........
انا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل اقامة :
السيد/ ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ أو الكائن متجره ........ مخاطبا ........
و اعلنته بالاتى
نظرا لمديونية المعلن اليه للطالب بمبلغ ........ جنيها بموجب ........ فقد اوقع حجزا تحفظيا لما للمعلن اليه لدى السيد/ ........ بموجب ورقة الحجز المعلنة للمحجوز لدية بتاريخ ...... / ..... / ............م و المبين نصها فيما يلى :
بناء عليه
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخه الى محل اقامة المعلن اليه و اعلنته بصورة من هذا ابلاغا له بالحجز سالف البيان .
ولاجل العلم