انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ....................................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ........................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / ................... ومهنته .................. المقيم بناحية ................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
واعلنتهم بالاتى
بتاريخ .........بدائرة قسم ......... ........... قامت المعلن إليها الأولى ( تذكر الوقائع تفصيلاَ ) و تم تحرير المحضر رقم ............... لسنة ..................م
ونتيجة هذا تم التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية ..... إلخ
وحيث ان المعلن اليه الاول والامر كذلك يكون بذلك قد ارتكبت جريمة التحريض على الفسق بالأشارة أو القول المنصوص عليها فى المادة 269 من قانون العقوبات.
ولما كان الطالب قد اصابه العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ..... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .
لــذلك
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى تسمع المعلن اليها الاولى الحكم عليها بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 269 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم ........... الموافق ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ............ قد وجد فى طريق عام اومطروق يحرض المارة على أرتكاب أعمال مله بالحياء وداعية إلى الفسق بالاقوال و بالأشارة . .
مع الزام المعلن اليها الاولى بأن تؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/