صيغة جنحة الأسقاط العمد بإعطاء الادوية طبقاَ للمادة 261 عقوبات

انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ....................................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ........................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ  السيدة / .................. ومهنتها ............... المقيمة بناحية ................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............


بتاريخ .........بدائرة قسم ......... ........... قامت المعلن إليها الأولى ( تذكر الوقائع تفصيلاَ ) و تم تحرير المحضر رقم ............... لسنة ..................م
ونتيجة هذا تم  التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية ..... إلخ
وحيث ان المعلن اليهت الاولى والامر  كذلك يكون بذلك قد ارتكبت جريمة الأسقاط العمد بإعطاء الأدوية  المنصوص عليها فى المادة  261  من قانون العقوبات.  

ولما كان الطالب قد اصابه العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ..... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .


انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى تسمع المعلن اليها الاولى الحكم عليها بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 261 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم ........... الموافق  ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ............ قد أسقط عمداَ أمرأة حبلى بإعطائها أدوية أو بأستعمال وسائل مؤدية إلى ذلك .  
مع الزام المعلن اليها الاولى بأن تؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .

ولاجل العلم/