انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ....................... المقيم ..........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ..............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / ..................... والمقيم ................ ومهنته ..............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السد الأستاذ / مدير نيابة ............... الجزئية ويعلن بمقر عمله بمحكمة ..................
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ ...../ ...... / ............. أعتدى المعلن إليه الأول على الطالب بالسب و القذف العلنى ( تذكر الواقعة تفصيلاَ ) بدائرة قسم ................. مما حدا بالطالب إلى تحرير المحضر ................ رقم لسنة ................ أدارى
وحيث أن فعل المعلن إليه الأول يشكل جريمة السب و القذف بإحدى طرق العلانية المعاقب عليها قانوناُ طبقاُ لنص المادة 307 من قانون العقوبات .
وحيث أنه قد تسبب عن فعل المعلن إليه الأول ضرراُ بالطالب يقد بتعويض مؤقت وقدره ..................... جنيه ( ......................... )
ولما كان الهدف من أختصام سيادة المعلن إله الثانى بصفته لتحريك الدعوى العمومية قبل المعلن إليه الأول .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليها بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ......... الكائنة ......... وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يوم ........... الموافق .... / .... / ......... م ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمواد 307 من قانون العقوبات .
وذلك لأنه في يوم ................... الموافق ...... / ...... / ........... م بدائرة قسم ......... قام المعلن إليه بأرتكاب عبارات القذف و السب الموضحة بعريضة الدعوى و التى تسبب عنها ضرراُ بالغاُ بالطالب
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ……… جنيها ( ....................جنيهاٌ ) على سبيل التعويض المؤقت و مع إلزامه المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة وشمول الخكم بالنفاذ . مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .
ولأجل العلم /