انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ....................................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن .....................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / ................... المقيم بناحية .........................................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
واعلنتهم بالاتى
بتاريخ .........بدائرة قسم ...................... قام المعلن إليه الأول " ( تذكر الوقائع بالتفصيل ) وقد تحرر عن هذا الفعل المحضر رقم ....... لسنة ......... م قسم ...................
وحيث ان المعلن اليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة التسبب عمداَ فى إزعاج الغير بإساءة استعمال أجهزة التليفون المنصوص عليها في المادة 166 مكرر من قانون العقوبات.
ولما كانت الطالب قد اصابته العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .
لــذلك
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى يسمع المعلن اليه الاول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها 166 مكرر من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم .......... الموافق ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ......... قد قام المعلن إليه الأول قد تسبب عمداَ فى إزعاج الطالب وذلك بإساءة استعمال أجهزة التليفون بالتعدى على الطال بألفاظ يعاقب عليها القانون وذلك على النحو الموضح بمحضر الشرطة .
مع الزام المعلن اليه الاول بأن يؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/