انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ................. ومهنته ................ المقيم ..................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن .......................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / ................... ومهنته ............. المقيم بناحية ...................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
واعلنتهم بالاتى
بتاريخ .........بدائرة قسم ...................... قام المعلن إليه الأول " ( تذكر الوقائع بالتفصيل ) وقد تحرر عن هذا الفعل المحضر رقم ....... لسنة ......... م قسم ................... ونيجة التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية .......... إلخ .
وحيث ان المعلن اليه الاول والامر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة أستيلاء الموظف العام على مأكولات بثمن بخس أو بدون ثمن طبقاُ للمادة 132 عقوبات
ولما كان الطالب قد اصابته العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .
لــذلك
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى يسمع المعلن اليه الاول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها 132 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم .......... الموافق ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ......... قد أخذ من الطالب قهراَ بدون ثمن , أو بثمن بخس . المأكولات الموضحة بالعريضة وذلك حال كونه موظفاَ عاماَ وكانت مساكن الطالب بطريق مأموريته عند نزوله .
طبقاُ للمادة 132 عقوبات .
مع الزام المعلن اليه الاول بأن يؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/