انه فى يوم ........ الموافق ......... / ........ / ............. م
بناء على طلب السيد/ ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........
و محله المختار مكتب الاستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى الكائن ........
أنا .................. محضر محكمة ................. قد انتقلت الى محل اقامة :
السيد/ ........ و مهنته ........ بموطنه المختار الكائن ........ مخاطبا ........
و اعلنته بالآتى
بموجب ........ عقد بيع مسجل بتاريخ ........ / ........ / ................. م تحت رقم ........ لسنة ........ شهر عقارى ........ باع السيد/ ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ للطالب العقار المملوك له بموجب العقد المسجل رقم ........ لسنة ........ شهر عقارى ........ و الكائن بشارع ........ قسم ........ محافظة ........ و البالغ مساحته ........ مترا مربعا و المكون من ........ و الذى يحده من الناحية البحرية ........ و القبلية ........ و الشرقية ........ و الغربية ........ بثمن قدره ........ جنيها دفع منه مبلغ ........جنيها عند تحرير العقد و الباقى و قدره ........ جنيها خصص لتطهير العقار و المصروفات اللازمة لذلك .
و يقدر الطالب قيمة العقار سالف البيان بمبلغ ........جنيها وفقا لنص الفقرة الاولى من المادة 37 من قانون المرافعات
و قد تبين من شهادة التصرفات الصادرة بتاريخ ......... / ........ / ............... م أن القيود الواردة على العقار انحصرت فيما يلى :
حق رهن رسمى ضمانا لدين مقداره ................... جنيها مقيدا بتاريخ ......... / ........ / ............... م مقررا لصالح الدائن السيد / .....................................................
و رغبة من الطالب باعتبارها حائزا للعقار سالف البيان فى تطهيره من هذا القيد وفقا لنص المادة 1065 من القانون المدنى و المواد التالية لها .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخه الى الموطن المختار للمعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا للعلم باستعداد الطالب بالوفاء بالدين و قدره ........................... جنيها فى الحال لتطهير العقار من هذا القيد .
ولاجل العلم /