محكمة جنح ...............
السيد الإستاذ / مأمور قسم شرطة ........................
تحية طيبة وبعد
قررت المحكمة فى الجنحة المقيدة تحت رقم .............. لسنة .................م بجدول النيابة العمومية التحرى عن قدرة السيد / ...............................................
على سداد مبلغ وقدره ............... جنيهاُ قيمة المستحق عليه من نفقة ( الزوجية ـ لإبنائه ـ أقاربه ـ أصهاره ) فى الفترة من ...../ ..../..........م حتى ...../ ...../ ............. م من عدمه وذلك لزوم الفصل فى الجنحة المذكورة ـ وذلك قبل جلسة يوم ....... / ...... / .............. م المحددة لنظر الجنحة .
مع ذكر رقم الجنحة وتاريخ الجلسة .
وتفضلوا بقبول وافر الإحترام .
رئيس القلم الجنائى