انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ....................................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن .....................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / ................... المقيم بناحية .........................................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
واعلنتهم بالاتى
بتاريخ ...... / ....... / ............. م بدائرة قسم ......... ........... قام المعلن إليه الأول ( تذكر الوقائع تفصيلاَ ) و تم تحرير المحضر رقم ............... لسنة ..................م
ونتيجة هذا تم التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية ..... إلخ
وحيث ان المعلن اليه الاول والامر كذلك يكون بذلك قد ارتكب تعرض طفل أقل من سبع سنوات للخطر المنصوص عليها فى المادة 285 من قانون العقوبات.
ولما كانت الطالب قد اصابه العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ..... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .
لــذلك
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى يسمع المعلن اليه الاول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 285 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم ........... الموافق ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ............ قد عرض طفلاَ يبلغ من العمر7 سنوات كاملة للخطر سواء بنفسه أو بواسطة غيره .
مع الزام المعلن اليه الاول بأن يؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/