انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / .................. المقيم ..................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / .......... م توجه الطالب إلى حيث محل عمل المعلن إليه الأول بهدف بـ ...........................
وحيث أن المعلن إليه الأول قد أستغل وظيفته هذة فى تسجيل بعض الإحاديث الدائرة بينه وبين الطالب وقد أفضى إليه الطالب ببعض الأسرار الخاصة بحياته وعمله . إلا أنه فوجئ بأن المعلن إليه الأول يقوم بإفشاء هذة الأسرار بأن قالها فى ............ ( حفل أو مؤتمر ) .
الأمر المعاقب عليه طبقاُ لنص المادة 310 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ....... جنيها ( ................ جنيها فقط لاغير ) على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
بنــاء عليـه
أنا المحضر سالف الذكر قد أتنقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما
بالحضور أمام محكمة .......... الكائنة .......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم ..........الموافق ...../ ..... / ........... م لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها المادة 310 من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ...../
....../ .......... م أفشى المعلن إليه الأول سراُ خاصاُ بالطالب فى ............. وذلك بهدف التشهير به أمام كل رواد هذا .................. ( الحف أو المؤتمر مما يشكل جريمة أفشاء الأسرار المعاقب عليها طبقاُ لنص المادة 310 من قانون العقوبات .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها ( ......... جنيه فقط لا غير ) على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .
ولأجل العلم /