انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / .................. المقيم ..................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
أقامت زوجة الطالب السيدة / .................. الدعوى رقم ............ لسنة ................. كلى بطلب ............. من الطالب بسبب ................ وبجلسة ..... / .... / .......... م حكمت المحكمة بإحالة الدعوى للتحقيق ولإثبات ونفى ما جاء بصحيفة الدعوى . وقد حضر المعلن إليه الاول الجلسة بصفته شاهد أثبات عن زوجت الطالب وشهد بان الطالب دائم بـ ............... فى حين أنه يوم الواقعة التى شهد بها الشاهد لم يكن الطالب موجوداُ بـ ............ وذلك ثابت فى ..................
وحيث إن المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة الشهادة الزور المنصوص عليها في المادة 303 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ....... جنيها ( ................ جنيها فقط لاغير ) على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
بنــاء عليـه
أنا المحضر سالف الذكر قد أتنقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما
بالحضور أمام محكمة .......... الكائنة .......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم ..........الموافق ...../ ..... / ........... م لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها المادة 303 من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ...../
....../ .......... م شهد زوراُ ضد الطالب فى االدعوى الشرعية رقم ........... لسنة ............. م بأن الطالب دائم بـ ............... فى حين أنه يوم الواقعة التى شهد بها الشاهد لم يكن الطالب موجوداُ بـ ............ وذلك ثابت فى ..................مما يشكل جريمة الشهادة الزور المعاقب عليها طبقاُ لنص المادة 303 من قانون العقوبات .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها ( ......... جنيه فقط لا غير ) على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .
ولأجل العلم /