انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / .................. المقيم ..................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / .......... م قام المعلن إليه بالأدلاء باقوالة فى الشهادة فى " 1 ـ الجناية , 2 ـ الجنحة , 3 ـ المخالفة , 4 ـ الدعوى المدنية " .
وكانت شهادته مخالفة للواقع و الحقيقة فهى شهادة زوراَ و ظلماَ و بهتاناَ الأمر الذى يؤيده بالمستندات اللازمة فى الجلسة وكان ذلك بغرض النيل من الطالب و الكيد له و التشهير به و بسمعته .
وحيث ان المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة الشهادة الزور المنصوص عليها في المادة 294 أو 296 أو 297 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ....... جنيها ( ................ جنيها فقط لاغير ) على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
بنــاء عليـه
أنا المحضر سالف الذكر قد أتنقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما
بالحضور أمام محكمة .......... الكائنة .......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم ..........الموافق ...../ ..... / ........... م لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها المادة المادة 294 أو 296 أو 297 من قانون العقوبات .
وذلك لأنه في يوم ...../ ....../ .......... م شهد زوراُ ضد الطالب فى " الجناية أو الجنحة أو المخالفة أو الدعوى المدنية "
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها ( ......... جنيه فقط لا غير ) على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .
ولأجل العلم /