انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / .................المقيم بـ ......................
ومحلهما المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابوريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
السيد / ............ والمقيم ..............ومهنته .............
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ ...../ ..... / ............ م قام المعلن إليه بـ ( ذكر واقعة التزوير ) .
وقد تحرير المحضر رقم ....... لسنة ........ م جنح قسم ..............
وقد نظر هذا المحضر بجلسة .... / .... / ........ م وبها ادعى الطالب مدنياٌ قبل المتهم بمبلغ .......... جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت عن تلك الأضرار .
وأجلت المحكمة نظر الدعوى لجلسة .... / .... / ........ م للإعلان بالدعوى المدنية وسداد الرسم المقرر لها .
وحيث يهم الطالب تنفيذ قرار المحكمة .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليه بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ....... الكائنة ......... وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يــوم .....
الموافق ...../ ...../ .......... م ليسمع المعلن إليه الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 215 من قانون العقوبات .
مع إلزام المعلن إليه بأن يؤدي للطالب مبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت والمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة .
وذلك لأنه في يوم .... / .... / ......... م قام المعلن إليه بـ ........ ( ذكر واقعة التزوير )
مما يشكل جنحة التزوير المعاقب عليها طبقاُ لنص المادة 215 من قانون العقوبات .
وذلك مع حفظ كاغة حقوق الطالبان الأخرى
ولأجل العلم /