انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / .................. المقيم ..................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / .......... م قام المعلن إليه الأول بصفته وكيل زوجة الطالب بإملاء بيانات كاذبة خاصة بسن أبنته فى عقد الزواج وذلك بهدف أمكان تحرير عقد رسمى بهذا الزواج .
ولما كان السن الحقيقى للزوجة يقل عن هذا السن بــ ........سنة
ولما كان فعل المعلن إليه الأول والأمر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة التزوير في المنصوص عليها في المادة 227 من قانون العقوبات .
ولما كان الطالب قد أصابته العديد من الأضرار المادية والأدبية نتيجة هذا التزوير مما يحق معه أن يطالب بمبلغ ....... جنيها ( ........ جنيها فقط لاغير ) على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الأضرار .
وقد تم إدخال السيد المعلن إليه الثاني بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول .
أنا المحضر سالف الذكر قد أتنقلت وأعلنت المعلن إليه بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة .......... الكائنة ..........وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم ..........الموافق ...../ ..... / ........... م لكي يسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها المادة 227 من قانون العقوبات وذلك لأنه في يوم ...../ ....../ .......... م قام المعلن إليه بصفته وكيل زوجة الطالب بإملاء بيانات كاذبة خاصة بسن أبنته فى عقد الزواج مما يشكل جريمة تزوير فى عقد الزواج بصدد السن المعاقب عليها بمقتضى المادة 227 عقوبات . .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ...... جنيها ( ......... جنيه فقط لا غير ) على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .
ولأجل العلم /