انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / .................. المقيم ..................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / .......... م قام المعلن إليه الأول بتزوير عقد أيجار الشقة الكائنة بمنطقة ............. وذلك مزوراُ توقيع الطالب . وقام بأستعمال هذا المحرر العرفى المزور فى أدخال عداد الكهرباء وعداد المياة بالشقة المذكورة .
وقد قام الطالب بتحرير المحضر رقم .......... لسنة ..............م قسم .......... وقد قامت النيابة العامة بحفظ المحضر .
ولما كان فعل المعلن إليه الأول يشكل جريمة تزوير محرر عرفى المعاقب عليها قانوناُ طبقاُ لنص المادة 215 عقوبات .
وحيث أن فعل المعلن إليها الأولى قد أصاب الطالب بإضرار بالغة فهو يدعى مدنياُ قبل المعلن إليه الأول بتعويض مؤقت قدره ..... جنيه ( ....... جنيهاُ فقط لاغير )
ولما كان الهدف من أدخال سيادة المعلن إليه الثانى بصفته لتحريك الدعوى العمومية قبل المعلن إليه الأول .
بنــاء عليـه
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في تاريخه حيث اعلنت المعلن اليه وسلمته صوره من هذا الاعلان وكلفته بالحضور امام محكمة .......... لجزئيه – دائرة الجنح – والكائن مقرها......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا بسراي المحكمه يوم .......... الموافق .......... من الساعه الثامنه صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها فى المادة 215 عقوبات . و الزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ وقدره ........ جنيه ( ...... ) وذلك على سبيل التعويض المؤقت لما سبب له من اضرار مادية وادبية ، مع الزامه بالمصروفات المدنيه والجنائيه ومقابل اتعاب المحاماه ، لأنه فى يوم ...../ ..... / .......... م قام المعلن إليه بتزوير عقد أيجار للشقة الكائنة بمنطقة .......... وذلك مقلداُ توقيع الطالب على العقد المذكور مما يشكل جريمة تزوير فى محرر عرفى المعاقب عليها بالمادة 215 عقوبات .وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .
ولأجل العلم /