انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / ............ المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيدة / .................. المقيمة ..................ومهنتها ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / .......... م أقامت المعلن إليها الأولى ضد الطالب الجنحة رقم .......... لسنة .......... م أمام محكمة ............ تتهمه فيها بتبديد منقواتها المحرر بها القائمة المحررة بتاريخ ..... / ..... / ........... م
ولما كان الطالب لم يكن قد حرر أى قائمة منقولات للمعلن إليها الاولى فقد قام بإتخاذ أجراءات الطعن بالتزوير على القائمة محل الدعوى .
وقد جاء تقرير خبير الخطوط بقسم ابحاث التزييف و التزوير بعدم نسبة التوقيع المزيلة به القائمة للطالب وقد قضى بالبراءة للطالب .
ولما كان فعل المعلن إليها الأولى يشكل جريمة تزوير محرر عرفى المعاقب عليها قانوناُ طبقاُ لنص المادة 215 عقوبات .
وحيث أن فعل المعلن إليها الأولى قد أصاب الطالب بإضرار بالغة فهو يدعى مدنياُ قبل المعلن إليها الأولى بتعويض مؤقت قدره .......... جنيه ( ........... جنيهاُ فقط لاغير )
ولما كان الهدف من أدخال سيادة المعلن إليه الثانى بصفته لتحريك الدعوى العمومية قبل المعلن إليها الأولى .
بنــاء عليـه
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في تاريخه حيث اعلنت المعلن اليها وسلمتها صوره من هذا الاعلان وكلفتها بالحضور امام محكمة .......... لجزئيه – دائرة الجنح – والكائن مقرها......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا بسراي المحكمه يوم .......... الموافق .......... من الساعه الثامنه صباحا وما بعدها لتسمع المعلن إليها الأولى الحكم عليها بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها فى المادة 215 عقوبات . و الزامها بأن تؤدي للطالب مبلغ وقدره ........ جنيه ( ...... ) وذلك على سبيل التعويض المؤقت لما سبب له من اضرار مادية وادبية ، مع الزامها بالمصروفات المدنيه والجنائيه ومقابل اتعاب المحاماه ، لأنه فى يوم ...../ ..... / .......... م قامت المعلن إليها بتزوير قائمة المنقولات المحررة فى ...... / ...... / ............ م واتهمه بتبديد المنقولات المحررة بهذة القائمة وطلبت عقابه باقصى العقوبة المقررة بالمادة 340 عقوبات مما يشكل جريمة تزوير فى محرر عرفى المعاقب عليها بالمادة 215 عقوبات .وحفظ كافة الحقوق الاخرى للطالب .
ولأجل العلم /