انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / ......................المقيم ...................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / ..... / ............م قام المعلن إليه الأول بتزوير عقد شراء للسيارة ماركة ........... ملاكى .......... موديل .......... باصطناع توقيع الطالب . وذلك بدائرة قسم ............ وقد تحرر عن ذلك المحضر رقم ........... لسنة .......... م قسم ............
وحيث ان النيابة العامة قد قامت بحفظ المحضر المذكور .
وحيث ان فعل المعلن إليه الأول يشكل جريمة التزوير المعاقب عليها قانوناُ طبقاُ لنص المادة 215 عقوبات .
وحيث أن فعل المعلن إليه الأول قد أصاب الطالب بإضرار بالغة فهو يدعى مدنياُ قبل المعلن إليه الاول بتعويض مؤقت قدره .......... جنيه
( ........... جنيهاُ فقط لاغير )
ولما كان الهدف من أدخال سيادة المعلن إليه الثانى بصفته لتحريك الدعوى العمومية قبل المعلن إليه الأول .
بنــاء عليـه
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في تاريخه حيث اعلنت المعلن اليه وسلمته صوره من هذا الاعلان وكلفته بالحضور امام محكمة .......... لجزئيه – دائرة الجنح – والكائن مقرها......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا بسراي المحكمه يوم .......... الموافق .......... من الساعه الثامنه صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها فى المادة 215 عقوبات . و الزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ وقدره ........ جنيه ( ..................... ) وذلك على سبيل التعويض المؤقت لما سببه له من اضرار ماديه وادبيه ، مع الزامه بالمصروفات المدنيه والجنائيه ومقابل اتعاب المحاماه ، لأنه فى يوم ..... / ..... / ............ م قام المعلن إليه الأول بتزوير عقد شراء سيارة ماركة ........ موديل ......... وذلك بدائرة قسم ........... وقد تحرر عن هذة الواقعة المحضر رقم ......... لسنة ........... م مما يشكل جنحة تزوير المعاقب عليها بالمادة 215 عقوبات . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى .
ولأجل العلم /