انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ................... المقيم .......................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابوريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
السيد / ............ والمقيم ..............ومهنته .............
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ ...../ ..... / ............ م قام المعلن إليه بـ ( ذكر واقعة الأصابة الخطأ ) .
وقد تبين للطالب عدم ................................
مما حدا بالطالب إلى تحرير المحضر رقم ....... لسنة ........ م جنح ..............
وقد نظر هذا المحضر بجلسة .... / .... / ........ م وبها ادعى الطالب مدنياٌ قبل المتهم بمبلغ .......... جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت عن تلك الأضرار .
وأجلت المحكمة نظر الدعوى لجلسة .... / .... / ........ م للإعلان بالدعوى المدنية وسداد الرسم المقرر لها .
وحيث يهم الطالب تنفيذ قرار المحكمة .
لـذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ....... الكائنة ......... وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يــوم ......... الموافق ...../ ...../ ........... م ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 244 من قانون العقوبات .
مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدي للطالب مبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت والمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة .
وذلك لأنه في يوم .... / .... / ......... م قام المعلن إليه بـ ........ ( ذكر واقعة الأصابة الخطأ )
مما يشكل جنحة الأصابة الخطأ المعاقب عليها طبقاُ لنص المادة 244 من قانون العقوبات .
وذلك مع حفظ كاغة حقوق الطالب الأخرى
ولأجل العلم /