انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت
1 ـ السيد ........................المقيم ...................ومهنته ...............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ ..... / ..... / .............. م أصاب المعلن إليه الأول بسيارته رقم ........... ملاكى .................. الطالب بأن صدمه بشارع ................... بدائرة قسم ..................
وقد تحرر عن هذة الواقعة المحضر رقم ............ لسنة ............م ألا أن النيابة العامة قد قامت بحفظ المحضر المذكور .
وحيث أن المعلن إليه الأول بذلك يكون قد أرتكب جريمة الأصابة الخطأ المنصوص عليها فى المادة 244 عقوبات .
وحيث ان فعل المعلن إليه الأول قد أصاب الطالب بإضرار بالغة تقدر بمبلغ ................ جنيه
( ............... ) على سبيل التعويض المؤقت .
ولما كان الهدف من أختصام سيادة المعلن إليه الثانى بصفته لتحريك الدعوى الجنائية قبل المعلن إليه الاول .
بنــــــــــاء عليـــــــــــــه
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في تاريخه حيث اعلنت المعلن اليه وسلمته صوره من هذا الاعلان وكلفته بالحضور امام محكمة .......... الجزئيه – دائرة الجنح – والكائن مقرها ......... وذلك بجلستها التي ستنعقد علنا بسراي المحكمه يوم .......... الموافق .......... من الساعه الثامنه صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها فى المادة 244 عقوبات
و الزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ وقدره ........ جنيه ( ..................... ) وذلك على سبيل التعويض المؤقت لما سببه له من اضرار ماديه وادبيه ، مع الزامه بالمصروفات المدنيه والجنائيه ومقابل اتعاب المحاماه ، لأنه فى يوم ..... / ..... / ............ م أصاب المعلن إليه الطالب بسيارته وقد تحرر عن هذة الواقعة المحضر رقم ............ لسنة .............. م مما يشكل جنحة الإصابة الخطأ المعاقب عليها بالمادة 244 عقوبات . وذلك وحفظ كافة الحقوق الاخرى .
ولأجل العلم /