انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ....................... المقيم ............................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ...............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيدة / .................. والمقيم ................ ومهنته ................
مخاطبا مع / ............
2 ـ السد الأستاذ / وكيل نيابة .................. الجزئية ويعلن بمقر عمله بمحكمة ..................
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / ..../ ........ م حرر المعلن إليه الأول ضد الطالب المحضر رقم ...... لسنة ......... قسم ........... والذى يتهمه فيه بقيامة بالتعدى عليه بالضرب و احداث ما به من أصابات الواردة بالتقرير الطبى المرفق بالمحضر .
وحيث أنه قد تدوالت الجنحة بالجلسات وبجلسة .... / .... / .........../ حكم بالبراءة لصالح الطالب . لتناقض أقوال المعلن إليه الأول مع ماورد بالتقرير الطبى ...
ولما كان فعل المعلن إليه الاول . قد تحققت به جريمة البلاغ الكاذب المنصوص عليها فى المادة 305 عقوبات .
حيث أنه قد تسبب عنه ضرراٌ بالطالب يقدر بتعويض مدنياٌ بمبلغ وقدره ……… جنيها على سبيل التعويض المؤقت عملاٌ بنص المادة 251 أجراءات
وحيث أنه قد أختصم المعلن إليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول والمطالبة بتطبيق العقوبة المقررة قانوناٌ .
لـذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور أمام محكمة ......... الكائنة ......... وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يوم ........... الموافق .... / .... / ......... م ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 305من قانون العقوبات . مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ............ جنيها على سبيل التعويض المؤقت وذلك لأنه في يوم ........... الموافق .... / .... / ........... م بدائرة قسم ......... بأنه حرر كذباٌ ضد الطالب بسؤ قصد المحضر رقم ......... لسنة ............. جنح .يتهم فيه الطالب بقيامه بالإعتداء عليه بالضرب .والتى تم لحكم فيها بالبراءة بجلسة .... / .... / ........... م مع إلزامه المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة وشمول الخكم بالنفاذ . مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .