انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ....................... المقيم ..........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ..............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / ..................... والمقيم ................ ومهنته ..............
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد الأستاذ / وكيل نيابة ............... الجزئية ويعلن بمقر عمله بمحكمة ..................
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / ..../ ........ م أقام المعلن إليه ضد الطالب الطالب الجنحة رقم ...... لسنة ......... و التى أدعى على الطالب بإرتكابه جريمة أصدار شيك دون رصيد قائم وقابل للسحب .
وتداولت الدعوى بالجلسات , وبجلسة .... / .... / ......... م أصدرت المحكمة حكمها ببرااة الطالب مما هو مسند إليه . وقد أصبح هذا الحكم باتاٌ ونهائياٌ لعدم الطعن عليه .
وحيث أن فعل المعلن إليه الأول قد تحققت به جريمة البلاغ الكاذب المنصوص عليها فى المادة 305 من قانون العقوبات .
وحيث انه قد تسبب عنها أضرر بالطالب مما يحق معه أن يطلب أزاء الأضرار التى حلت به أن يدعى مدنياٌ بمبلغ وقدره ……… جنيها على سبيل التعويض المؤقت عملاٌ بنص المادة 251 أجراءات
وقد أختصم المعلن إليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول والمطالبة بتطبيق العقوبة المقررة قانوناٌ .
لـذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور أمام محكمة ......... الكائنة ......... وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يوم ........... الموافق .... / .... / ......... م ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 305 من قانون العقوبات . مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالبة مبلغ ……… جنيها ( ....................جنيهاٌ ) على سبيل التعويض المؤقت وذلك لأنه في يوم ................... الموافق ...... / ...... / ........... م بدائرة قسم ......... أبلغ كذباٌ ضد الطالب عن سوء قصد الجنحة المباشرة بتهمة أصداره شيكاٌ دون رصيد و قابل للسحب . مع إلزامه المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة وشمول الخكم بالنفاذ . مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .
ولأجل العلم /