انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / .......................... المقيم .........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
السيد / ....................... والمقيم ....................ومهنته ...............
مخاطبا مع / .........................
المـوضوع
أقام المعلن إليه ضد الطالب الجنحة رقم .......... لسنة .......... م محكمة .....................
بشأن أصدار شيك بدون رصيد .
وبجلسة .... / .... / ........ م أجلت المحكمة نظر الدعوى
لجلسة .... / .... / .......... للسداد .
وحيث يهم الطالب تنفيذ قرار المحكمة .
لـذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليه وعرضت على المنذر إليه المبلغ المعروض وقدره ........... جنيهاٌ مبرءاٌ لذمة الطالب ....... الشيك موضوع الجنحة رقم ............ لسنة .......... م وفى حالة عدم أستلامه يصير أيداعه خزانة المحكمة يصرف له دون قيد أو شرط
ولأجل العلم /