أنه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ........................ المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن .............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
السيد / .................. والمقيم ..................ومهنته ......................
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ ...../ ...... / ................ م حرر المعلن إليه إلى للطالب الشيك
رقم .............. مسحوب على بنك ..................... فرع ................
وعند تقديم الشيك إلى البنك المذكور أفاد بعدم وجود رصيد قائم وقابل للسحب . مما حدا بالطالب إلى تحرير المحضر رقم .......................
لسنة ........... م جنح .....................
وقد نظر هذا المحضر بجلسة .... / .... / ........ م وبها ادعى الطالب مدنياٌ قبل المتهم بمبلغ .......... جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت عن تلك الأضرار .
وأجلت المحكمة نظر الدعوى لجلسة ...... / ...../ ........... م للإعلان بالدعوى المدنية وسداد الرسم المقرر لها .
وحيث يهم الطالب تنفيذ قرار المحكمة .
لـذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ........... الكائنة ............. وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يوم ............... الموافق ....../ ....../ ............ م ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 337 من قانون العقوبات . مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدي للطالب مبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المدني المؤقت والمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة . وذلك لأنه في يوم ...... / ....... / ............. م أعطى بسؤ نيه المعلن إليه الأول للطالب شيكاٌ بمبلغ ............... مسحوباٌ على بنك ............... فرع .................... تحت رقم .............. وعند توجه الطالب إلى البنك المذكور فوجئ بعدم وجود رصيد قائم و قابل للسحب . وذلك مع حفظ كاغة حقوق الطالب الأخرى