انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ................. ومهنته ................ المقيم ..................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابو ريه المحامى و الكائن .......................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ السيد / ................... ومهنته ............. المقيم بناحية ...................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
واعلنتهم بالاتى
بتاريخ .........بدائرة قسم ...................... قام المعلن إليه الأول " ( تذكر الوقائع بالتفصيل ) وقد تحرر عن هذا الفعل المحضر رقم ....... لسنة ......... م قسم ................... ونيجة التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية .......... إلخ .
وحيث ان المعلن اليه الاول والامر كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة إهدار المال العام طبقاُ للمادة 166 مكرراَ ب / 1 عقوبات
ولما كان الطالب قد اصابته العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .
لــذلك
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى يسمع المعلن اليه الاول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها 166 مكرراَ ب / 1 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم .......... الموافق ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ......... قد اهمل فى صيانة أو استخدام المال العام المعهود إليه بشكل عطل الإنتفاع به أو عرض سلامته أو سلامة الأشخاص للخطر على النحو الموضح تفصيلاَ بالعريضة وذلك حال كونه موظفاَ عمومياَ .
مع الزام المعلن اليه الاول بأن يؤدى للطالب مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/