انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ...................... المقيم ...........................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / ............ المحامى و الكائن ............
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
1 ـ السيد / .................... بصفته ( تذكر وظيفته ) ويعلن بمقر عمله بجهة ......................
مخاطبا مع / ............
2 ـ السيد / .................... بصفته ( تذكر وظيفته ) ويعلن بمقر عمله بجهة .....................
مخاطبا مع / ............
3 ـ السيد / وكيل نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
المـوضوع
بتاريخ .... / .... / ....... م صدر للطالب الحكم فى القضية رقم ........... لسنة ......... من محكمة قضى فيه ........................ وتأيد الحكم من محكمة ....................... وبذلك أصبح حكماٌ نهائياٌ واجب النفاذ .
وحيث ان المعلن إليه الأول أصدر أمراٌ بوقف هذا الحكم كما أستعمل سلطة وظيفته فى وقف تنفيذ أحكام القانون و اللوائح و التى تلزم جهات ............... بعدم الأعتراض على الأحكام الصادرة من الجهات القضائية .
ولما كان المعلن إليه الأول بهذا التصرف قد أرتكب الجريمة المشار إليها بالمادة 123 / 1 من قانون العقوبات وقد تسبب عنها الأضرار بالطالب الذى يحق له أن يدعى مدنياٌ بمبلغ وقدره ……… جنيها على سبيل التعويض المؤقت عملاٌ بنص المادة 251 أجراءات .
وحيث أن الطالب قد حصل على أذن من السيد المستشار المحامى العام لنيابات .............. برفع الدعوى العمومية ضد المعلن إليه الأول بوصفه موظفاٌ عمومياٌ وقد أختصم الطالب المعلن إليه الثالث بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن إليه الأول والمطالبة بتطبيق العقوبة المقررة قانوناٌ .
لـذلك
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور أمام محكمة ......... الكائنة ......... وذلك بجلستها التي ستعقد في الساعة الثامنة من صباح يوم ...........الموافق.... / .... / ......... م ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها بالمادة 123 / 1 من قانون العقوبات . مع إلزام المعلن إليه الأول بأن يؤدى للطالب مبلغ ……… جنيها ( ....................جنيهاٌ ) على سبيل التعويض المؤقت وذلك لأنه في يوم ........... الموافق .... / .... / ........... م بدائرة قسم .........أستعمل سلطة وظيفته من وقف تنفيذ الاوامر الصادرة من الحكومة كما أوقف تنفيذ الحكم القضائى المشار إليه بصدر الصحيفة.
مع إلزامه المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة وشمول الخكم بالنفاذ . مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .
ولأجل العلم /