صيغة جنحة توسط الموظف لدى قاض لصالح أحد الخصوم أو إضراراَ به المادة 123 عقوبات

انه فى يوم ......... الموافق ..../ .... / ..........م
بناء على طلب السيد / ................. ومهنته ................ المقيم ..................
ومحلة المختار مكتب الإستاذ / عبد الله ابوريه المحامى و الكائن .......................
أنا ............. محضر محكمة ......... أنتقلت بالتاريخ المذكوروأعلنت .
أولاُ ـ  السيد / ................... ومهنته ............. المقيم بناحية ...................
مخاطبا مع / ............
ثانياُ ـ السيد / مدير نيابة .......... الجزئية بصفته ويعلن بسراى النيابة .
مخاطبا مع / ............
        واعلنتهم بالاتى
بتاريخ .........بدائرة قسم ...................... قام المعلن إليه الأول  " ( تذكر الوقائع بالتفصيل ) وقد تحرر عن هذا الفعل المحضر رقم ....... لسنة ......... م قسم ................... ونتيجة التصرف فيه بالحفظ أو بألا وجه لأقامة الدعوى الجنائية .......... إلخ .
وحيث ان المعلن اليه الاول والامر  كذلك يكون بذلك قد ارتكب جريمة  التوسط لدى القاضى للإضرار أو لصالح أحد الخصوم  طبقاُ للمادة 120عقوبات  
ولما كان الطالب  قد اصابته العديد من الاضرار المادية والادبية مما يحق معه ان يطالب بمبلغ ......... جنيها على سبيل التعويض المؤقت عن تلك الاضرار.
وقد تم ادخال السيد المعلن اليه الثانى بصفته صاحب الدعوى الجنائية بتوجيه الاتهام للمعلن اليه الاول .

       لــذلك

انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت واعلنت المعلن اليهما بصورة من هذه الصحيفة وكلفتهما بالحضور امام محكمة .......... الكائنة ............ وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا في الساعة الثامنة من صباح يوم .......... الموافق ............ لكى يسمع المعلن اليه الاول الحكم عليه بالعقوبة المنصوص عليها 120 من قانون العقوبات وذلك لانه في يوم .......... الموافق    ......./ .... / ........... م بدائرة قسم ......... قد توسط لدى أحد القضاة وهو موظف عام وذلك  وذلك بقصد الإضرار بأحد الخصوم أو لصالح احد الخصوم  .
مع الزام المعلن اليه الأول بأن يؤدى للطالب  مبلغ ................... جنيها على سبيل التعويض المؤقت والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولاجل العلم/